被保険者等からの開示請求の場合

開示請求の受付に当たっては、診療報酬明細書等開示請求書(本人用)(様式第1号)(以下「請求書」という。)を提出させること。この場合、当該開示請求を行う者(以下「請求者」という。)に対し、診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ(本人用)(別紙1)を必ず配布又は送付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し理解を求めること。

請求者の本人確認は、以下に掲げる書類(郵送による請求の場合は、その写し)の提出又は提示を求めて確認すること。なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得ること。また、郵送により開示請求を行う場合は、以下に掲げる書類の写しに加えてその者の住民票の写し又は外国人登録原票の写し(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る)を提出させること。

次の(ア)又は(イ)に掲げる書類で請求書に記載された氏名、住所(居所)が同一であることを確認すること。また、婚姻等によって、開示請求時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認すること。

法定代理人の本人確認は、前記アに掲げる書類で確認するほか、被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び請求者が当該被保険者の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも1以上の書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る)の提出又は提示を求めて確認すること。

任意代理人の本人確認は、前記アに掲げる書類で確認するほか、次に掲げるいずれの書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る)の提出を求め、当該被保険者からレセプトの開示請求に関する委任があることを確認すること。

請求書の受理に当たっては、請求者の本人確認及び請求書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をすることとし、受理後、受付日付印を押印の上、当該請求者へ請求書の控えを手渡す(郵送による請求の場合は送付する)こと。

開示請求のあったコピーレセプトを交付する場合は、その作成費用(切手不可)を負担していただきます、郵送にコピー料を、開示請求書等用紙の送付及びコピーレセプトを郵送する場合は、郵送に要する実費を、それぞれ徴収するものとする。

レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に保険医療機関等に対して確認すること。この確認に当たっては、診療報酬明細書等の開示について(照会)(様式第2号)に回答期限(発信日より14日間)を記入し、診療報酬明細書等の開示について(回答)(様式第3号)、開示請求のあったレセプトに係る開示用のレセプト(以下「開示用レセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等(ただし、調剤報酬明細書については、当該調剤報酬明細書に記載された保険医療機関等)に対し、レセプト開示についての意見を照会すること。

当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分すること。

なお、部分開示又は不開示とすることができるのは、レセプトを開示することによって、患者本人に重大な心理的影響を与え、その後の治療効果等に悪影響を及ぼすおそれがある場合に限られるため、部分開示又は不開示との回答については、その理由もあわせて記入を求めるとともに、開示が可能となる時期についてもできる限り記入してもらうよう努めること。

また、部分開示又は不開示の理由の記入が無い場合や回答期限が経過しても回答が無い場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図ること。

ただし、第1号ウの説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は、保険医療機関等への照会は行わないこと。

なお、当該調剤報酬明細書を開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)(様式第4号)によりその旨を速やかに事後連絡すること。

保険医療機関等より、当該レセプトについて前記(5)の回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、開示、部分開示又は不開示を決定すること。また、第1号ウの説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は、部分開示を決定すること。

法定代理人又は任意代理人(以下「法定代理人等」という。)からの開示請求による場合は、原則として被保険者に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示を行うものとすること。

なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては開示の取扱いとすること。

開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等開示決定通知書(様式第5号)(以下「開示決定通知書」という。)により速やかに以下の事項等について請求者に通知を行うこと。

ア　求めることができる開示の実施方法

イ　窓口交付を実施することができる日時・場所(窓口交付を希望する場合には、窓口交付を実施することができる日時のうちから選択すべき旨)

ウ　郵送による交付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用

この場合、「親展」扱いで郵送すること。

また、開示決定通知書と併せて開示の実施方法等申出書(様式第6号。以下「実施方法等申出書」という。)を送付し、以下の事項等についての記入を求めること。

ア　求める開示の実施方法

イ　窓口交付を希望する場合の希望日時

なお、実施方法等申出書は、開示決定通知があった日から30日以内に提出するよう求め、期限内に実施方法等申出書の提出がない場合は、請求書に記載された方法により開示を実施すること。

実施方法等申出書において窓口による交付を希望する請求者については、以下のとおりの取扱いとする。

先に請求者あて送付した開示決定通知書の提示を求め、第2号に準じて本人確認を行うこと。

ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、請求者本人であることの確認を行っても差し支えないこと。

開示の実施に当たっては、当該開示用レセプト(1部に限る。)に「健康保険組合名」及び「開示日」を押印し、交付すること。

なお、交付の際は、受領者(請求者)から請求書の右下欄に署名を受けること。また、部分開示の決定を行った場合にあっては、当該不開示部分を伏した上で開示すること。

開示の実施方法等申出書に記載された開示の実施を希望する日から1箇月経過しても来所(連絡)がない場合は、開示用レセプトを破棄して差し支えないこと。

実施方法等申出書において郵送による交付を希望する請求者については、以下のとおりの取扱いとする。

郵送による交付を希望した場合、「実施方法等申出書」の他に送付に要する費用についての郵便切手が添付されているか確認し、添付のない場合は、提出を求めること。

開示用レセプト(1部に限る。)に「健康保険組合名」及び「開示日」を押印したものを添付の上、速やかに請求者に交付すること。

なお、この場合、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付すること。

また、部分開示の決定を行った場合にあっては、当該不開示部分を伏した上で開示すること。

送達不能で返戻された開示用レセプトは、返戻された日から1箇月経過しても来所(連絡)がない場合、破棄しても差し支えないこと。

不開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等不開示決定通知書(様式第7号。以下「不開示決定通知書」という。)により速やかに請求者に通知すること。

なお、この場合、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。

部分開示・不開示の決定を行う場合については、その理由(第1号ウの説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合は、その旨)を決定通知書に記載することとする。

また、保険医療機関等から開示が可能となる時期が示されている場合には、その時期についても記載するものとする。

開示請求があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、不開示決定通知書により速やかに請求者に通知すること。

この場合、不開示の理由の欄に、レセプトの存在が確認できない旨(又は、保存期間が経過したため既に廃棄している旨)を記入すること。

なお、この場合、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。

再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示請求があった場合には、基本的には、戻ってきたレセプトについて、開示等の決定をすることとするが、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示請求があった場合は、第5項の規定により、保険医療機関等へ本人の診療上支障が生じないか照会した上で決定を行うこと。

その際の手続については、第6項から第10項の規定によるものとする。

第1号ウの説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことによりレセプトを部分開示した場合には、そのレセプトを発行した保険医療機関等に対し、その開示した旨(開示に関する、受診者、請求者、開示年月日及び診療年月の情報)を速やかに連絡すること。

被保険者等からの開示請求の場合は、請求書を受理してから30日以内に決定を行わなければならない。

しかしながら、事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、30日以内に限り、延長することができる。この場合、請求者に診療報酬明細書等の開示決定等の期限の延長について(様式第8号)によりその旨を通知すること。

部分開示(第1号ウの説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合を除く。)又は不開示の決定を行った場合であって、開示が可能となる時期が保険医療機関等から示されている場合は、当該時期が到来次第レセプトを開示すること。

ただし、保険医療機関等から事情が変わった旨の連絡があった場合は除く。

なお、その際の開示の手続については、第7項及び第8項の規定によるものとすること。

部分開示(第1号ウの説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合を除く。)又は不開示決定に対する苦情の適切かつ迅速な対応を行うに当たり、苦情への対応の窓口設置や苦情への対応の手順を定めるなど必要な体制の整備に努めること。

開示依頼の受付に当たっては、診療報酬明細書等開示依頼書(遺族用)(様式第9号。以下「依頼書」という。)を提出させること。

この場合、当該開示依頼を行う者(以下「依頼者」という。)に対し、診療報酬明細書の開示依頼をされる方へのお知らせ(遺族用)(別紙2)を必ず配布又は送付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し理解を求めること。

ア　依頼者の本人確認の必要性

イ　レセプトが医師の個人情報である場合において、保険医療機関等から開示について事前に同意が得られない場合は、原則として開示ができない旨

ウ　レセプトが医師の個人情報である場合において、遺族から保険医療機関等に対する事前の照会について同意が得られていない場合は、不開示決定を行わざるをえない旨

エ　レセプトを開示する場合については、遺族の同意が得られていれば、レセプトを開示したことを事後的に保険医療機関等に連絡する旨。また、保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には、依頼者たる遺族の特定をしない形でレセプトを開示したことを保険医療機関等に連絡する旨

オ　被保険者の生前の意思、名誉を傷つけるおそれがある場合については開示できない旨

カ　開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨

キ　診療内容に係る照会については対応できない旨

ク　交付の方法について

ケ　交付までの標準的な所要日数について

コ　開示依頼に必要な書類について

サ　写しの交付を希望する場合の実費負担(写しの作成費用及び郵送に要する費用)

シ　レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨

また、依頼者には、以下の事項について診療報酬明細書等開示依頼書に記入させること。

ア　保険医療機関等に開示についての意見を照会し、又は開示した旨を保険医療機関等に連絡することに同意するか否か

イ　レセプトを開示することが、亡くなった患者の生前の意思や名誉との関係で問題があるか否か

ウ　レセプトの開示を依頼するに当たって特別な理由がある場合はその理由

依頼者の本人確認方法については、以下に掲げる書類(郵送による依頼の場合はその写し)の提出又は提示を求めて確認すること。なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得ること。

次の(ア)又は(イ)に掲げる書類で依頼書に記載された氏名、住所(居所)が同一であることを確認すること。

また、婚姻等によって、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認すること。

法定代理人の本人確認は、第2号アに掲げる書類で確認するほか、遺族が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該遺族の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも1以上の書類(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る)の提出又は提示を求めて確認すること。

任意代理人の本人確認は、第2号アに掲げる書類で確認するほか、次に掲げるいずれの書類(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る)の提出を求め、当該遺族からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認すること。

遺族については、次の(ア)から(ウ)のいずれの場合においても、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも1以上の書類の提出又は提示を求めて確認すること。

開示依頼の受理に当たっては、依頼者の本人確認及び依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことを確認することとし、受理後、受付日付印を押印の上、当該依頼者へ依頼書の控えを手渡す(郵送による開示依頼の場合は送付する)こと。

開示依頼のあったコピーレセプトを交付する場合はコピー料を、開示依頼書等用紙の送付及びコピーレセプトを郵送する場合は、郵送に要する実費を、それぞれ徴収するものとする。

レセプトが医師の個人情報となる場合については、遺族の同意が得られていれば、開示についての意見を事前に保険医療機関等に確認すること。

この確認に当たっては、診療報酬明細書等の遺族への開示について(照会)(様式第10号)に回答期限(発信日より14日間)を記入し、診療報酬明細書等の遺族への開示について(回答)(様式第11号)、開示依頼のあったレセプトに係る開示用レセプト及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等(ただし、調剤報酬明細書については、当該調剤報酬明細書に記載された保険医療機関等)に対し、レセプト開示についての意見を照会すること。

当該レセプトを開示することに問題がない場合については「開示」、問題がある部分を伏して開示する場合については「部分開示」、問題がある場合については「不開示」と区分すること。

部分開示又は不開示との回答については、その理由もあわせて記入を求めること。

なお、部分開示又は不開示の理由が被保険者の生前の意思や名誉との関係から問題があるという理由の場合は、その旨を確認できる書類の写しの添付を求めること。

また、部分開示又は不開示の理由の記入が無い場合や回答期限が経過しても回答が無い場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図ること。

保険医療機関等より、当該レセプトについて、前号の回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、かつ、レセプトの開示を依頼するに当たっての特別な理由が存在する場合にはその内容も勘案して開示、部分開示、不開示を決定すること。

法定代理人等からの開示依頼による場合は、原則として遺族に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示を行うものとすること。

なお、レセプトが医師の個人情報である場合においては、保険医療機関等に開示についての意見を照会することについて遺族の同意が得られていないときは、不開示の決定を行うものとし、また、レセプトが医師の個人情報でない場合には、開示の決定を行うものとすること。

開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(窓口交付用)(様式第12号。以下「お知らせ」という。)により速やかに依頼者に連絡すること。この場合、「親展」扱いで郵送すること。

なお、当該お知らせを発送した日から1箇月経過しても来所(連絡)がない場合は、開示用レセプトを破棄して差し支えないこと。

先に依頼者あて送付したお知らせの提示を求め、第2号に準じて本人確認を行うこと。

ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないこと。

開示用レセプトの交付に当たっては、当該開示用コピーレセプト(1部に限る。)に「健康保険組合名」及び「開示日」を押印し、交付すること。

なお、交付の際は、受領者(依頼者)から依頼書の右下欄に署名を受けること。

開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(郵送交付用)(様式第13号)に「健康保険組合名」及び「開示日」を押印した開示用レセプト(1部に限る。)を添付の上、速やかに依頼者に交付すること。

なお、この場合、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付すること。

送達不能で返戻された開示用レセプトは、返戻された日から1箇月経過しても来所(連絡)がない場合、破棄しても差し支えないこと。

不開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の不開示について(様式第14号)により速やかに依頼者に連絡すること。

なお、この場合、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。

部分開示・不開示の決定を行う場合については、その理由を依頼者に通知することとする。

依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、診療報酬明細書等の不開示について(様式第14号)により速やかに依頼者に連絡すること。

この場合、不開示の理由の欄にレセプトの存在が確認できない旨(又は、保存期間が経過したために既に廃棄している旨)を記入すること。

なお、この場合、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。

再審査依頼中又は返戻中のレセプトについて開示依頼があった場合には、基本的には、戻ってきたレセプトについて開示等の決定をすることとするが、再審査請求又は返戻前のレセプトの開示依頼があった場合は、第5号の規定により当該レセプトについて開示等の決定を行うこと。

レセプトを開示した場合には、遺族の同意が得られていれば、保険医療機関等(調剤報酬明細書を開示する場合においては、保険薬局)に対し、診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(様式第15号)により、その旨を速やかに連絡すること。

また、保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には、依頼者たる遺族を特定をしない形で、その旨を速やかに保険医療機関等に連絡すること。

なお、第5号の回答が不開示である場合において、最終的に開示すると決定した場合には、保険医療機関等に対し、開示することとした理由を付記した上で、開示した旨の連絡をすること。

遺族からの開示依頼の場合は、依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、30日程度を目途とすること。

この期間を超える場合には、依頼者に診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)(様式第16号)によりその旨を連絡し、理解を得るよう努めること。

請求書及び依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度レセプト開示受付・処理経過簿(本人用)(様式第17号)又はレセプト開示受付・処理経過簿(遺族用)(様式第18号)、に記載し、進捗状況を把握すること。

なお、関係書類の保管については規定で定める年度とし、文書処理済(完結)となった年度の起算するものであること。

附則