○佐渡市子どもの医療費助成に関する条例施行規則
平成16年3月1日
規則第127号
(趣旨)
第1条 この規則は、佐渡市子どもの医療費助成に関する条例(平成16年佐渡市条例第224号。以下「条例」という。)の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
(平19規則59・一部改正)
(受給者証交付の申請)
第2条 条例第4条に規定する申請は、様式第1号による子ども医療費受給者証交付申請書及び次の書類によるものとする。
(1) 所得状況を証する書類
(2) 3人以上の子を有する場合は、そのことを確認できる書類
(3) 他に市長が必要と認めた書類
2 前項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する場合は、添付書類を省略することができる。
(1) 市の公簿等により確認できる者
(2) 児童手当法(昭和46年法律第73号)による児童手当の支給を受けており、児童手当認定通知書又は児童手当支払通知書を提示する者
3 市長は、前2項の申請において受給資格を認定し難い場合には、申請者に対し認定に必要な書類の提出を求めることができる。
(平19規則59・平21規則50・一部改正)
(受給者証の交付)
第3条 条例第5条第1項に規定する受給者証の交付に当たっては、様式第2号による子ども医療費受給者台帳に必要事項を記載し、速やかに助成対象者に様式第3号による受給者証を交付するものとする。
(平19規則59・平20規則54・平23規則9・一部改正)
(却下決定通知書の様式)
第4条 条例第5条第2項に規定する却下決定通知書は、様式第4号によるものとする。
(受給者証の再交付)
第5条 受給者は、受給者証の破損又は亡失により、再交付を受ける場合には、市長に様式第5号による子ども医療費受給者証再交付申請書により申請しなければならない。
(平19規則59・一部改正)
(助成の手続)
第6条 受給者は条例第7条第1項第1号及び第3号又は第2項に規定する助成を受けようとする場合(訪問看護を除く。)には、保険医療機関等(医科、歯科及び薬局に限る。)に受給者証を提示しなければならない。
2 受給者が前項の規定により助成が受けられない場合及び第7条第1項第4号に規定する助成を受けようとする場合には、様式第7号による子ども医療費助成申請書により申請するものとする。ただし、市長と協定書等を締結している柔道整復師の施術を受け、当該柔道整復師に子ども医療費の受領を委任する場合は、様式第7号(子ども医療費助成申請書)に代えて、様式第8号「県単医療費助成申請書(柔道整復施術用)」を当該柔道整復師に提出するものとする。
3 受給者が保険医療機関等に医療費の全額を支払った場合において、保険者が認めた療養費に係る助成を受けようとする場合には、様式第9号による子ども医療費助成申請書に保険者からの療養費の支給を証する書類を添付して申請するものとする。
4 受給者が条例第7条第3項に規定する助成を受けようとする場合には、様式第9号による子ども医療費助成申請書に当該事由を証する書類を添付して申請するものとする。
5 第2項から第4項に規定する助成の申請は、対象児童が保険医療機関等で受療した月の末日から6月以内に行うものとする。ただし、やむを得ない事情がある場合には、この限りでない。
(平19規則59・平23規則9・一部改正)
(助成額の決定)
第7条 条例第9条に規定する助成額の決定に当たっては、様式第10号による子ども医療費助成内訳表に必要事項を記載する。
(平19規則59・一部改正)
(届出)
第8条 受給者は、住所の変更、加入保険等の変更又は対象児童の出生順の変更等があった場合には、様式第11号による子ども医療費受給資格内容等変更届を市長に提出するものとする。
2 受給者は、対象児童の医療費が第三者の行為によって生じたものである場合には、直ちに被害の状況及び当該第三者の氏名、住所その他必要事項を市長に届け出なければならない。
3 受給者は、その資格を喪失した場合には、速やかに市長に届け出なければならない。
(平19規則59・一部改正)
附 則
(施行期日)
1 この規則は、平成16年3月1日から施行する。
(経過措置)
2 この規則の施行の日の前日までに、合併前の両津市幼児の医療費助成に関する条例施行規則(平成8年両津市規則第17号)、相川町幼児の医療費助成に関する条例施行規則(平成8年相川町規則第14号)、佐和田町幼児の医療費助成に関する条例施行規則(平成8年佐和田町規則第13号)、金井町幼児の医療費助成に関する条例施行規則(平成8年金井町規則第5号)、新穂村幼児の医療費助成に関する要綱施行要領(平成10年新穂村要綱第5号)、畑野町幼児の医療費助成に関する条例施行規則(平成8年畑野町規則第8号)、真野町幼児の医療費助成に関する要綱(平成9年真野町告示第29号)、小木町幼児の医療費助成に関する規則(平成8年小木町規則第7号)、羽茂町幼児の医療費助成に関する条例施行規則(平成9年羽茂町規則第21号)又は赤泊村幼児の医療費助成に関する条例施行規則(平成8年赤泊村規則第6号)の規定によりなされた処分、手続その他の行為は、それぞれこの規則の相当規定によりなされた処分、手続その他の行為とみなす。
附 則(平成19年1月9日規則第2号)
この規則は、公布の日から施行し、改正後の佐渡市幼児の医療費助成に関する条例施行規則の規定は、平成18年10月1日から適用する。
附 則(平成19年3月30日規則第25号)
この規則は、平成19年4月1日から施行する。
附 則(平成19年6月1日規則第52号)
この規則は、公布の日から施行する。
附 則(平成19年9月28日規則第59号)
この規則は、平成19年10月1日から施行する。
附 則(平成20年6月18日規則第49号)
この規則は、公布の日から施行し、改正後の佐渡市子どもの医療費助成に関する条例施行規則の規定は、平成20年4月1日から適用する。
附 則(平成20年7月31日規則第54号)
この規則中様式第1号の改正規定は平成20年8月1日から、第3条第3項の改正規定は同年9月1日から施行する。
附 則(平成21年9月1日規則第50号)
この規則は、平成21年9月1日から施行する。
附 則(平成23年3月29日規則第9号)
(施行期日)
1 この規則は、平成23年4月1日から施行する。
(佐渡市乳児の医療費助成に関する条例施行規則の廃止)
2 佐渡市乳児の医療費助成に関する条例施行規則(平成16年佐渡市規則第126号)は、廃止する。

様式第1号(第2条関係)
(平19規則59・平20規則54・平21規則50・平23規則9・一部改正)

決裁

 

 

 

 

担当者

受付

年  月  日

 

 

 

 

 

年  月  日

決裁

年  月  日

受給資格の判定

否(理由)

種別

入院(             )  通院(             )

子ども医療費受給者証交付申請書

受給申請者

ふりがな

 

性別

男 ・ 女

氏名

 

生年月日

年  月  日

住所

電話        

子どもとの続柄

 

職業

 

勤務先

電話        

子ども

ふりがな

 

性別

男 ・ 女

氏名

 

生年月日

年  月  日

住所

 

出生順位

第   子

加入保険

記号番号

 

協会・組(一般・退職)・船・共・国保

被保険者(世帯主)氏名

 

保険者名

 

保険者住所

 

負担割合

 

 上記のとおり受給者証の交付を申請します。

 なお、受給者証の交付要件確認のために必要があるときは、受給対象期間中の所得状況、家族の戸籍、住民基本台帳について佐渡市長が調査することに同意します。

    年  月  日

住所            

申請者                

氏名          印 

    佐渡市長 様

 (注)

  1 氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。

  2 申請の際必ず保険証を持参のこと。

  3 申請者は、太枠欄を記入しないこと。

  4 3人以上の子を有する場合は、証明する書類を添付すること。

様式第2号(第3条関係)
(平19規則59・全改、平21規則50・平23規則9・一部改正)

子ども医療費受給者台帳

種別

入院(     )

通院(     )

 

受給者証

番号

番号

(再交付年月日)

(  ・  ・  )

(  ・  ・  )

交付年月日

年  月  日

年  月  日

(保護者)受給者

氏名

 

男・女

生年月日

  年  月  日

住所

 

電話番号

 

職業

 

勤務先

 

電話番号

 

(子ども)受療者

氏名

 

男・女

生年月日

  年  月  日

住所

 

出生順位

第  子

振込指定機関

金融機関名

 

種別

普・当・その他

氏名

 

口座番号

 

加入保険

記号・番号

 

保険者住所

 

協会・組(一般・退職)・船・共・国保

附加給付の有無

有・無

被保険者(世帯主)氏名

 

保険者名

 

負担割合

 

所得税法上の扶養親族の数

所得制限基準額

(A)

(うち老人扶養の数)

(人)

保護者の前(々)年所得金額

総所得金額(給与、営業、農業、配当等の所得 ※みなし法人の適用を受けている場合は、その適用がないものとして算定した所得金額)

退職所得金額及び山林所得金額

土地等にかかる事業所得等の金額

超短期所有土地等に係る事業所得等の金額

長期譲渡所得金額

短期譲渡所得金額

合計(B)

控除額

一律分(社会保険料及び生命保険料の換算分)

80,000円

雑損(災害・盗難等による損失)、医療費、小規模企業掛金

障害者、特別障害者、寡婦(夫)、寡婦の特例、勤労学生

 

 

合計           (C)

差引       (B−C)       (D)

 

所得制限該当の有無

有・無

児童手当受給者確認欄

確認年月日

  年  月  日

有・無

確認年月日

  年  月  日

有・無

様式第3号(第3条関係)
(平23規則9・全改)

佐渡市 子ども 医療費受給者証

県子

公費負担者番号

6

5

1

5

 

 

 

 

受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

保険者

 

受給者氏名

 

子ども

氏名

 

 

生年月日

 

 

住所

新潟県佐渡市

受給期間

入院

 

通院

 

発行機関名及び印

 新潟県佐渡市長          印

交付年月日

 

(裏)

注意事項

1 この証は、大切に保管してください。

2 県内の医療機関等において診療を受ける場合は、被保険者証(又は組合員証)に添えてこの証を必ず窓口に提示してください。

 なお、県外の医療機関においてはこの証は使えません。

3 通院の一部負担金として、月の初日から4回目まで受診日ごとに   円(ただし、その日の自己負担額が   円に満たないときは当該額)を支払ってください。入院の一部負担金として、1日につき   円となります。一部負担金は、受給期間内においても変更となる場合があります。

4 受給資格を喪失した場合やこの証の記載内容に変更が生じた場合は速やかに届け出てください。

5 他市町村に転出の場合は、転出先の市町村から新たに受給者証の交付を受けてください。

6 その他、分からないことがあったら、担当窓口に聞いてください。

様式第4号(第4条関係)
(平19規則59・一部改正)

 

子ども医療費受給者証交付申請却下決定通知書

 

第     号  

年  月  日  

 

          様

佐渡市長        印  

 

     年  月  日付けで子ども医療費受給者証交付申請がありましたが、審査の結果、次の理由により資格が認められませんので通知します。

  氏名

  理由

 

 

 

 

 

 

 

 付記

  この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、市長に対して異議申立てをすることができます。

様式第5号(第5条関係)
(平19規則59・平23規則9・一部改正)

決裁

 

 

 

 

担当者

受付

年  月  日

 

 

 

 

 

決裁

年  月  日

交付

年  月  日

子ども医療費受給者証再交付申請書

受給者

氏名

 

子どもとの続柄

 

住所

 

子ども氏名

 

生年月日

年  月  日

加入保険

被保険者氏名

 

記号・番号

 

 

 

 

保険者名

 

 子ども医療費受給者証

入院

通院

破損

亡失

したので再交付を申請します。

      年  月  日

 

住所          

申請者              

氏名        印 

 

 佐渡市長 様

 (注)

   1 氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。

   2 申請者は太枠欄を記入しないこと。

様式第6号 削除
(平23規則9)

様式第7号(第7条関係)
(平23規則9・全改)

子ども医療費助成申請書

年  月  日  

 佐渡市長 様

申請者 住所            

氏名          印 

 次のとおり、医療費の助成を申請します。

受給者番号

 

保険者名

 

受給者氏名

 

記号・番号

 

受療者氏名

(子ども)

 

被保険者氏名

 

受診医療機関名

 

受診年月

年   月

振込指定金融機関

銀行・信組

金庫・農協

支店

出張所

口座番号

 

フリガナ

 

口座名義人

 

(注) 1 氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。

   2 本紙は受診した月ごとに1枚必要です。

   3 本紙は医療機関ごとに1枚必要です。

佐渡市確認欄           

 

助成決定額

・・・・・・・・・・以下は医療機関等に記入してもらうこと。・・・・・・・・・・

(   年   月診療分)

 

保険診療点数

一部負担額

外来

調剤

月の初回受診日

月の2回目受診日

月の3回目受診日

月の4回目受診日

月の5回目以降

合計

入院

入院日

      年 月 日 〜 年 月 日

入院日数

保険診療点数

一部負担額

食事療養を受けた回数

うち長期該当

訪問看護

利用日数

当月分療養費

他法負担の有無

障害者自立支援法・特定疾患治療研究事業・母子保健法・児童福祉法・その他(   )

公費分点数

患者負担額(公費分)

 上記のとおり領収しました。

      年  月  日

         様(受給者氏名)

医療機関等 所在地            

名称            

氏名          印 

(注) 1 一部負担額の欄は、医療保険及び他法負担適用後の金額を記入してください。

     (医療保険適用外の額を含めないこと。)

   2 上記表の内容が確認できる領収書及び明細書を添付することで、医療機関等における記入を省略することができます。

(裏)

  注意事項

1 助成申請額の計算方法

 (1) 対象者の療養に要した費用から他法負担額、保険給付額及び次の一部負担金を控除した額が申請額となります。

   なお、一部負担金については、有効期間内においても変更となる場合があります。

  ア 外来の場合は、月の初回から4回目まで受診日ごとに    円(その日の自己負担額が    円に満たないときは当該額)を控除した額が申請額となります。

  イ 入院の場合は入院した1日につき    円を控除した額が申請額となります。

  ウ 訪問看護の場合は利用した1日につき    円で計算した額を控除した額が申請額となります。

 (2) 入院時の食事療養に係る標準負担額については、保険者等から減額認定証の交付を受けている方が助成対象になります。

   この場合は、減額された標準負担額が助成額となります。

2 同一月中に外来と入院と訪問看護があった場合には、それぞれの助成申請書が必要です。

  (例)

 (1) 外来、入院又は訪問看護のいずれかの場合    1枚

 (2) 外来と入院の場合               2枚

 (3) 外来と入院、再入院の場合           2枚

 (4) 外来と入院と訪問看護の場合          3枚

3 不明の点は、市町村の担当窓口へお尋ねください。

様式第8号(第6条関係)
(平19規則2・平19規則59・平20規則49・平23規則9・一部改正)

(受給者が記入してください。) 

制度種別

県老

県障

県親

県子

 

県単医療費助成申請書(柔道整復施術用)

年  月  日 

 佐渡市長    様

住所          

申請者               

氏名        印 

 次のとおり金      円(診療月  年  月分)の医療費の助成を申請します。

 上記の医療費助成額の受領に関する権限を下記の者に委任します。

代理人住所          

代理人氏名        印 

受給者証番号

 

保険者名

 

受給者氏名

 

記号・番号

 

受療者氏名

(子ども)

 

被保険者氏名

 

自己負担割合

3割

2割

1割

 

振込指定金融機関名

銀行名

 

口座番号

 

フリガナ

口座名義人

 

支店名

 

他法負担額

 

一部負担金額

 

決定額

 

 注1 ※印欄は記入しないこと。

 注2 助成申請額の算出方法等裏面参照

 ◎氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。

(柔道整復師が記入してください。) 

領収書  (診療月  年  月分)

 

療養に要した費用A

自己負担額B

県単一部負担金領収済額C

県単医療費助成額B−C

1日目

2日目

3日目

4日目

5日目以降

他法負担等の有無

障害者自立支援法・母子保健法・児童福祉法・その他(     )

公費分費用

 

患者負担額(公費分)

 

 上記のとおり県単一部負担金を領収しました。

    年  月  日

所在地           

柔道整復師 名称           

        様                           氏名         印

 注1 B欄の自己負担額には、医療保険各法の一部負担金に相当する金額(円単位四捨五入)を記入すること。

(裏)

 1 助成申請額の計算方法

   対象者の療養に要した費用から保険給付額、他法負担額及び次の一部負担金を控除した額が申請額となります。

 <県老の場合>

 ○療養に要した費用の1割

 <県障・県親・県子の場合>

 ○1日につき   円(同一施術所については月4日までとし、かつその際の自己負担額が    円に満たないときは当該額)

 

 2 不明な点は、市町村の担当窓口にお尋ねください。

様式第9号(第6条関係)
(平19規則59・平23規則9・一部改正)

子ども医療費助成申請書(「療養費の支給」「一部負担金」の助成用)

  年  月  日 

 佐渡市長    様

住所            

申請者                

氏名          印 

 次のとおり金   円の医療費の助成を申請します。

受給者証番号

 

保険者名

 

受給者氏名

 

記号・番号

 

受療者氏名

(子ども)

 

被保険者氏名

 

振込指定機関

銀行名

 

口座番号

 

氏名

 

他法負担額

 

一部負担額

 

決定額

 

 (注) 1 氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。

    2 ※印欄は記入しないこと。

    3 「療養費の支給」による助成申請の場合は、保険者からの支給を証する書類を添付して申請すること。

    4 「一部負担金」の助成申請の場合は、その事由を証する書類を添付して申請すること。

様式第10号(第7条関係)
(平19規則59・一部改正)

子ども医療費助成内訳表

助成申請年月日

診療月

入院通院訪問の別

入院日数

診療報酬点数

保険給付額

左のうち

高額療養費分

他法負担額

一部負担金

助成額

備考

・ ・

月分

入院・通院・訪問

 

・ ・

月分

入院・通院・訪問

 

・ ・

月分

入院・通院・訪問

 

・ ・

月分

入院・通院・訪問

 

・ ・

月分

入院・通院・訪問

 

・ ・

月分

入院・通院・訪問

 

・ ・

月分

入院・通院・訪問

 

・ ・

月分

入院・通院・訪問

 

・ ・

月分

入院・通院・訪問

 

・ ・

月分

入院・通院・訪問

 

・ ・

月分

入院・通院・訪問

 

注 入院の場合は、その入院月日を備考欄に記入すること(一部負担金の算定に必要)。

様式第11号(第8条関係)
(平19規則59・全改、平21規則50・平23規則9・一部改正)

決裁

 

 

 

 

担当者

受付

  年  月  日

 

 

 

 

 

  年  月  日

決裁

  年  月  日

子ども医療費受給資格内容等変更届

受給者番号

 

受給者

氏名

 

生年月日

  年  月  日

住所

 

子ども

氏名

 

生年月日

  年  月  日

住所

 

出生順位

第    子

変更事由

 

変更事項

住所

 

変更受給者

ふりがな

 

性別

男・女

氏名

 

生年月日

  年  月  日

住所

 

子どもとの続柄

 

職業

 

加入保険

被保険者(世帯主)氏名

 

記号・番号

 

保険者

 

所在地

 

保険負担割合

 

子の数

子 →     子

所得等

 

 上記のとおり変更が生じたので受給者証を添えてお届けします。

      年  月  日

 佐渡市長

         様

申請者 住所           

氏名          印

(注) 1 氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。

   2 申請者は、太枠欄を記入しないこと。