○佐渡市火葬場条例施行規則
平成16年3月1日
規則第135号
(趣旨)
第1条 この規則は、佐渡市火葬場条例(平成16年佐渡市条例第229号。以下「条例」という。)の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
(使用許可の申請)
第2条 条例第2条の規定による佐渡市火葬場(以下「火葬場」という。)の使用について許可を受けようとする者は、死体火葬申請書(様式第1号の1。死産児の火葬をしようとする場合にあっては、様式第1号の2。胎盤、切断四肢を火葬しようとする場合は、様式第1号の3)を市長に提出しなければならない。
(許可証の交付)
第3条 市長は、火葬場の使用を許可したときは、死体火葬許可証(様式第2号の1。死産児の火葬をしようとする場合にあっては、様式第2号の2。胎盤、切断四肢を火葬しようとする場合は、様式第2号の3。)を交付するとともに、火葬場使用許可証(様式第3号の1。死産児の火葬をしようとする場合にあっては、様式第3号の2。胎盤、切断四肢を火葬しようとする場合は、様式第3号の3。)を交付する。
2 前項の許可証は、火葬場使用の際、火葬場使用料金領収書とともに、火葬場管理者に提出しなければならない。
(業務日誌等の整備)
第4条 火葬場管理者は、火葬を行ったときは、業務日誌(様式第4号)等に必要事項を記入し、これを保管しておかなければならない。
2 火葬場管理者は、毎月5日までに、その前月中の火葬の状況を火葬状況報告書(様式第5号)に取りまとめ、主管課長に報告しなければならない。
(使用料の減免)
第5条 条例第6条の規定により使用料の減免を受けようとする者は、火葬場使用料減免申請書(様式第6号)を、市長に提出しなければならない。
(平20規則66・一部改正)
(様式)
第6条 この規則に定める事務に関し必要な様式は、法令等に特に定めるもののほか、次に定めるところによる。
(1) 火葬執行記録簿 業務日誌を兼ねる。
(2) 火葬記録簿 火葬場使用許可証を兼ねる。
(その他)
第7条 この規則に定めるもののほか、必要な事項は、別に定める。
附 則
(施行期日)
1 この規則は、平成16年3月1日から施行する。
(経過措置)
2 この規則の施行の日の前日までに、合併前の両津市青山斎場条例施行規則(昭和46年両津市規則第11号)若しくは相川町火葬場等使用規則(昭和41年相川町規則第11号)又は解散前の佐渡広域市町村圏組合火葬場の設置及び管理に関する条例施行規則(平成6年佐渡広域市町村圏組合規則第21号)若しくは南佐渡クリーンセンター火葬場の設置及び管理に関する条例施行規則(平成13年南佐渡クリーンセンター規則第10号)の規定によりなされた手続その他の行為は、それぞれこの規則の相当規定によりなされた手続その他の行為とみなす。
附 則(平成20年12月26日規則第66号)
この規則は、平成21年4月1日から施行する。
附 則(平成21年10月26日規則第55号)
この規則は、公布の日から施行する。

様式第1号の1(第2条関係)

  第     号

死体

葬申請書

死亡者の本籍

  新潟県佐渡市                       番地

死亡者の住所

  新潟県佐渡市                       番地

死亡者の氏名

 

性別

男女

生年月日

                  年      月      日

死因

  イ 感染症       ロ その他

死亡年月日

    年     月     日     午前・午後     時    分

死亡場所

  新潟県佐渡市                       番地

火・埋葬の日時

        年    月    日   午前・午後     時    分

火・埋葬の場所

  新潟県佐渡市

申請者の住所氏名及び死亡者との続柄

  新潟県佐渡市                       番地

  上記のとおり火埋葬を申請します

        年  月  日                                  氏名        印

様式第1号の2(第2条関係)

  第     号

死胎

葬申請書

父母の本籍

         都・道・府・県

父母の住所

  新潟県佐渡市                       番地

父母の氏名

 

 

 

死胎の性別

  男          女           不詳

妊娠月数

            ヶ月

分べん年月日

      年    月    日    午前・午後      時    分

分べん場所

  新潟県佐渡市                       番地

火・埋葬の日時

      年    月    日    午前・午後      時    分

火・埋葬の場所

  新潟県佐渡市

申請者の住所氏名

  新潟県佐渡市                       番地

  上記のとおり火埋葬を申請します

        年  月  日                                  氏名        印

様式第1号の3(第2条関係)

  第     号

胎盤 切断四肢 火葬申請書

申請者の住所

  新潟県佐渡市                       番地

申請者の氏名

 

種別

  胎盤         切断四肢

個数

                  個

その他

 

火葬の日時

      年    月    日   午前・午後      時    分

火葬の場所

  新潟県佐渡市

  上記のとおり火葬を申請します

        年  月  日                                  氏名        印

様式第2号の1(第3条関係)
(平21規則55・一部改正)

  第     号

死体

葬許可証

死亡者の本籍

  新潟県佐渡市                       番地

死亡者の住所

  新潟県佐渡市                       番地

死亡者の氏名

 

性別

男女

生年月日

                  年      月      日

死因

  イ 感染症       ロ その他

死亡年月日

      年    月    日     午前・午後      時    分

死亡場所

  新潟県佐渡市                       番地

火・埋葬の日時

      年    月    日     午前・午後      時    分

火・埋葬の場所

  新潟県佐渡市

申請者の住所氏名及び死亡者との続柄

  新潟県佐渡市                       番地

 

           年  月  日                           新潟県佐渡市長        印

火葬 実施年月日

   年   月   日  午前・午後   時    分

印 

 

様式第2号の2(第3条関係)
(平21規則55・一部改正)

  第     号

死胎

葬許可証

父母の本籍

         都・道・府・県

父母の住所

  新潟県佐渡市                       番地

父母の氏名

 

 

 

死胎の性別

  男          女           不詳

妊娠月数

            箇月

分べん年月日

      年    月    日    午前・午後      時    分

分べん場所

  新潟県佐渡市                       番地

火・埋葬の日時

      年    月    日    午前・午後      時    分

火・埋葬の場所

  新潟県佐渡市

申請者の住所氏名

  新潟県佐渡市                       番地

 

        年  月  日                              新潟県佐渡市長        印

火葬 実施年月日

   年   月   日  午前・午後   時    分

印 

 

様式第2号の3(第3条関係)
(平21規則55・一部改正)

  第     号

胎盤 切断四肢 火葬許可証

申請者の住所

  新潟県佐渡市                       番地

申請者の氏名

 

種別

  胎盤         切断四肢

個数

                  個

その他

 

火葬の日時

      年    月    日   午前・午後      時    分

火葬の場所

  新潟県佐渡市

 

        年  月  日                              新潟県佐渡市長        印

 

火葬 実施年月日

   年   月   日  午前・午後   時    分

印 

 

様式第3号の1(第3条関係)
(平21規則55・一部改正)

  第     号

       使用許可証

死亡者の本籍

  新潟県佐渡市                       番地

死亡者の住所

  新潟県佐渡市                       番地

死亡者の氏名

 

性別

男女

生年月日

                  年      月      日

死因

  イ 感染症       ロ その他

死亡年月日

      年    月    日     午前・午後      時    分

死亡場所

  新潟県佐渡市                       番地

火葬の日時

      年    月    日     午前・午後      時    分

火葬の場所

  新潟県佐渡市

申請者の住所氏名及び死亡者との続柄

  新潟県佐渡市                       番地

 

        年  月  日                              新潟県佐渡市長        印

火葬 実施年月日

   年   月   日  午前・午後   時    分

 

様式第3号の2(第3条関係)
(平21規則55・一部改正)

 第     号

       使用許可証

父母の本籍

         都・道・府・県

父母の住所

  新潟県佐渡市                       番地

父母の氏名

 

 

 

死胎の性別

  男          女           不詳

妊娠月数

            箇月

分べん年月日

      年    月    日    午前・午後      時    分

分べん場所

  新潟県佐渡市                       番地

火葬の日時

      年    月    日    午前・午後      時    分

火葬の場所

  新潟県佐渡市

申請者の住所氏名

  新潟県佐渡市                       番地

 

        年  月  日                              新潟県佐渡市長        印

火葬 実施年月日

   年   月   日  午前・午後   時    分

 

 

様式第3号の3(第3条関係)
(平21規則55・一部改正)

  第     号

       使用許可証

申請者の住所

  新潟県佐渡市                       番地

申請者の氏名

 

種別

  胎盤         切断四肢

個数

                  個

その他

 

火葬の日時

      年    月    日   午前・午後      時    分

火葬の場所

  新潟県佐渡市

 

        年  月  日                              新潟県佐渡市長        印

 

火葬 実施年月日

   年   月   日  午前・午後   時    分

 

様式第4号(第4条関係)

業務日誌

月 日

曜日

天候

勤務者

 

課長

 

補佐

 

係長

 

業務内容

記事

 

 

 

 

 

使用者

住所

申請者

備考

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

業務日誌

月 日

曜日

天候

勤務者

 

課長

 

補佐

 

係長

 

業務内容

記事

 

 

 

 

 

使用者

住所

申請者

備考

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

様式第5号(第4条関係)

  火葬状況報告書

 

 

 

火葬状況報告(  月分)

      年  月  日

 

火葬場の名称           

所在地   佐渡市     

管理者氏名        印  

 

佐渡市長    様 

 1 死体

氏名

性別

本籍

死亡地

生年月日

死因

火葬日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 2 死胎

父母の氏名

性別

本籍

死産地

分べん年月日

火葬日

父     母

 

 

 

 

 

父     母

 

 

 

 

 

父     母

 

 

 

 

 

父     母

 

 

 

 

 

父     母

 

 

 

 

 

父     母

 

 

 

 

 

父     母

 

 

 

 

 

父     母

 

 

 

 

 

父     母

 

 

 

 

 

父     母

 

 

 

 

 

父     母

 

 

 

 

 

父     母

 

 

 

 

 

父     母

 

 

 

 

 

父     母

 

 

 

 

 

父     母

 

 

 

 

 

父     母

 

 

 

 

 

父     母

 

 

 

 

 

父     母

 

 

 

 

 

父     母

 

 

 

 

 

父     母

 

 

 

 

 

父     母

 

 

 

 

 

父     母

 

 

 

 

 

 3 胎盤、切断四肢、汚物

申請者氏名

住所

種別

個数

火葬日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

様式第6号(第5条関係)
(平20規則66・一部改正)

火葬場使用料減免申請書

 佐渡市火葬場条例第6条の規定により、使用料の減額(免除)を受けたいので申請します。

年  月  日 

 佐渡市長    様

住所          

申請者             

氏名        印 

火葬場使用の内容

 

使用年月日

        年   月   日

使用料の額

 

減免を必要とする理由

 

※ 許可記事欄

 上記の件、次により許可する。

  1 免除        円

  2 減額        円

   3 使用料決定額      円

    第     号

    年  月  日

佐渡市長        印 

 ※印欄は、申請者において記入しないでください。