HPVワクチン予診票送付申込フォーム

　令和4年度からＨＰＶワクチン接種の積極的勧奨が再開となりました。対象者数が多いため、年代を分けてお知らせを送付しています。
　令和5年度以降に送付対象となっている方、佐渡市に転入された方や16歳未満の方で保護者が同伴せずお子さま1人で接種を受ける方は、このフォームからのお申込みにご協力お願いします。
※この入力フォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）入力フォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから入力フォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 予診票が欲しい方の氏名（全角かな）を入力してください。 （必須）

Ｑ2 ： 生年月日 （必須）

Ｑ3 ： 連絡先 （必須）

Ｑ4 ： 送付を受けたい書類の種類を教えてください。 （必須）

Ｑ5 ： 送付先を、住民票の住所とは異なるところに変えたい場合のみ入力ください。