男性の風しん抗体検査・予防接種クーポン券申込みフォーム

　昭和37年（1962年）4月2日から昭和54年（1979年）4月1日までにお生まれの男性で、次に該当される方はこのフォームからお申込みくださいますようお願いします。

・　送付を受けたが紛失した方
・　佐渡市へ転入された方で、前の自治体で抗体検査や必要な予防接種を実施されていない方
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Ｑ1 ： クーポンが欲しい方の氏名（全角かな）を入力してください。 （必須）

Ｑ2 ： 生年月日 （必須）

Ｑ3 ： 連絡先 （必須）

Ｑ4 ： （任意）送付先を、住民票の住所とは異なるところに変えたい場合のみ入力ください。

Ｑ5 ： （任意）転入された方はこの設問もご記入ください。