予防接種接種券送付申込フォーム

以下の「発行申請が必要な方」は、このページから発行申請を行ってくださいますようご協力お願いします。

【申込できる予防接種の種類】
・インフルエンザ予防接種
・新型コロナウイルス感染症予防接種
・子どもの定期予防接種
・子どものインフルエンザ予防接種

【発行申請が必要な方】
1　佐渡市に住民票を移された方（インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種はその年の9月下旬頃）
2　交付されていた予防接種接種券（予診票）を紛失・破損された方
3　予防接種接種券（予診票）の発行を希望される方

【申込期間】
・インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種は、申込年度の3月31日までとさせていただきます。
・子どもの定期予防接種は、助成する年齢が限られていますので、期間に余裕を持って申請してください。

【注意事項】
　この申請で接種の予約は取れませんのでご注意ください。
※この入力フォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）入力フォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから入力フォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 予診票等が欲しい方の氏名（全角かな）を入力してください。 （必須）

Ｑ2 ： 生年月日 （必須）

Ｑ3 ： 連絡先 （必須）

Ｑ4 ： 【任意】送付先を、住民票の住所とは異なるところに変えたい場合のみ入力ください。

Ｑ5 ： 送付を受けたい接種券（予診票）の種類を教えてください。 （必須）

Ｑ6 ： （子どもの定期予防接種を選択の方）送付を受けたい接種券（予診票）の種類を教えてください。

Ｑ7 ： 申請理由 （必須）

Ｑ8 ： 【任意】接種券を市役所窓口で受取を希望される場合のみ、受取場所と申込翌日以降で受取日を入力してください。