佐渡港サポーターズクラブ入会申込フォーム

「佐渡港サポーターズクラブ」に入会を希望される方は、必要事項を入力し申し込みをしてください。
お申し込みいただいた方には、後日「会員証」を発行いたします。
1回の申し込みで5名まで申し込みが出来ます。
5名以上の場合はお手数ですが再度申し込みをお願いいたします。

入会後の情報周知方法につきましては、【佐渡市メール配信サービス、佐渡市Facebook、佐渡市LINE、佐渡市Twitter】となりますので、そちらの登録もよろしくお願いいたします。

【入力方法】
　・お申し込みされる方は、以下のフォームにご記入ください。
　・下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「確認する」ボタンをクリックしてください。
　・（必須）マークがある項目は、必ず入力してください。
　・機種依存文字（絵文字）や半角カナは使用しないでください。文字化けの恐れがあり、入力内容が確認できない可能性があります。
※この入力フォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）入力フォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから入力フォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： メールアドレス （必須）

Ｑ2 ： 代表者氏名（漢字） （必須）

Ｑ3 ： 代表者氏名（ふりがな） （必須）

Ｑ4 ： 性別

Ｑ5 ： 生年月日 （必須）

Ｑ6 ： 住所 （必須）

Ｑ7 ： 電話番号 （必須）

Ｑ8 ： 同時に入会するご家族(1)氏名（漢字）

Ｑ9 ： 同時に入会するご家族(1)氏名（ふりがな）

Ｑ10 ： 同時に入会するご家族(1)性別

Ｑ11 ： 同時に入会するご家族(1)生年月日

Ｑ12 ： 同時に入会するご家族(2)氏名（漢字）

Ｑ13 ： 同時に入会するご家族(2)氏名（ふりがな）

Ｑ14 ： 同時に入会するご家族(2)性別

Ｑ15 ： 同時に入会するご家族(2)生年月日

Ｑ16 ： 同時に入会するご家族(3)氏名（漢字）

Ｑ17 ： 同時に入会するご家族(3)氏名（ふりがな）

Ｑ18 ： 同時に入会するご家族(3)性別

Ｑ19 ： 同時に入会するご家族(3)生年月日

Ｑ20 ： 同時に入会するご家族(4)氏名（漢字）

Ｑ21 ： 同時に入会するご家族(4)氏名（ふりがな）

Ｑ22 ： 同時に入会するご家族(4)性別

Ｑ23 ： 同時に入会するご家族(4)生年月日

Ｑ24 ： 同時に入会するご家族(5)氏名（漢字）

Ｑ25 ： 同時に入会するご家族(5)氏名（ふりがな）

Ｑ26 ： 同時に入会するご家族(5)性別

Ｑ27 ： 同時に入会するご家族(5)生年月日