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要介護認定及び要支援認定に係る情報提供について

記事ID：0071869 更新日：2025年6月9日更新 印刷ページ表示
ケアプランの作成、施設の入所判定、介護報酬の請求を目的とした、認定調査票・主治医意見書の情報提供を行います。

情報提供申請をすることができる書類

直近の認定に係る認定調査票（概況・基本・特記）、主治医意見書
※主治医意見書は意見書の情報提供同意欄にチェックがない場合は提供できません。

情報提供を受けられる人

(1)本人の3親等以内の親族
(2)介護サービス計画等の作成者（計画作成者、介護支援専門員、福祉用具専門相談員）
(3)介護保険施設等の関係者

目的

以下の目的以外の申請には情報提供できません。
(1)介護サービス計画等の作成
(2)介護保険施設等の入所判定
(3)介護報酬の請求

必要書類

(1)申請者確認書類
　・介護支援専門員…介護支援専門員証
　・福祉用具専門相談員…修了証明書等
　・施設関係者…社員証等
　・3親等以内の親族…被保険者本人との関係が確認できるもの
(2)契約関係書類
　被保険者との契約書の写し

手数料

　情報提供の手数料は無料です。
　写しの交付が必要な場合は1項につき10円の複写手数料がかかります。
　また、郵送での交付をご希望の場合には郵送料を負担していただきます。申請時に返信用封筒を同封ください。
　手数料の納付書は、決定通知と一緒にお渡ししますので、すみやかに納入してください。

申請書類

申請書 [Excelファイル／16KB]
記入見本 [PDFファイル／445KB]

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