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介護保険関係の主な申請書類を御利用ください

記事ID:0012135 更新日:2024年6月21日更新 印刷ページ表示

介護保険に関する主な申請書類を掲載しています。必要なものをダウンロードして御利用ください。


本ページの目次

介護保険認定関係

  1. 要介護認定・要支援認定申請書 [PDFファイル/702KB]
  2. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/23KB]
  3. 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/25KB]
  4. 居宅サービス計画作成依頼届出書(小規模多機能型居宅介護) [Wordファイル/24KB]
  5. 介護予防サービス計画作成依頼届出書(小規模多機能型居宅介護) [Wordファイル/24KB]
  6. 介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/192KB]
  7. 介護保険負担限度額認定申請書(同意書) [PDFファイル/85KB]
  8. 介護保険被保険者証等の再交付申請書 [PDFファイル/75KB]
  9. 住所地特例適用・変更・終了届 [Excelファイル/40KB]
  10. 送付先を変更する際の確認書 [Excelファイル/48KB]
  11. 委任状 [PDFファイル/82KB]

介護保険償還払関係

福祉用具販売

  1. (償還用)介護保険福祉用具購入費支給申請書 [Excelファイル/45KB]
  2. (受領委任用)介護保険福祉用具購入費支給申請書 [Excelファイル/44KB]
  3. (受領委任用)介護保険福祉用具購入費代理受領届 [Wordファイル/20KB]
  4. (受領委任用)介護保険福祉用具購入費誓約書 [Wordファイル/16KB]
  5. (受領委任用)事業者登録申請書 [Wordファイル/15KB]
  6. (受領委任用)事業者変更届 [Wordファイル/15KB]
  7. (受領委任用)事業者廃止等届 [Wordファイル/15KB]

住宅改修

  1. 介護保険住宅改修費支給申請書 [Excelファイル/42KB]
  2. 介護保険住宅改修費理由書 [Excelファイル/49KB]
  3. 介護保険住宅改修費承諾書 [Excelファイル/25KB]
  4. 介護保険住宅改修費見積書(参考) [Excelファイル/13KB]
  5. 介護保険住宅改修費写真貼付用紙 [Wordファイル/31KB]

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