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介護保険関係の主な申請書類を御利用ください
介護保険に関する主な申請書類を掲載しています。必要なものをダウンロードして御利用ください。
本ページの目次
介護保険認定関係
- 要介護認定・要支援認定申請書 [PDFファイル/702KB]
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/23KB]
- 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/25KB]
- 居宅サービス計画作成依頼届出書(小規模多機能型居宅介護) [Wordファイル/24KB]
- 介護予防サービス計画作成依頼届出書(小規模多機能型居宅介護) [Wordファイル/24KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/192KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書(同意書) [PDFファイル/85KB]
- 介護保険被保険者証等の再交付申請書 [PDFファイル/75KB]
- 住所地特例適用・変更・終了届 [Excelファイル/40KB]
- 送付先を変更する際の確認書 [Excelファイル/48KB]
- 委任状 [PDFファイル/82KB]
介護保険償還払関係
福祉用具販売
- (償還用)介護保険福祉用具購入費支給申請書 [Excelファイル/45KB]
- (受領委任用)介護保険福祉用具購入費支給申請書 [Excelファイル/44KB]
- (受領委任用)介護保険福祉用具購入費代理受領届 [Wordファイル/20KB]
- (受領委任用)介護保険福祉用具購入費誓約書 [Wordファイル/16KB]
- (受領委任用)事業者登録申請書 [Wordファイル/15KB]
- (受領委任用)事業者変更届 [Wordファイル/15KB]
- (受領委任用)事業者廃止等届 [Wordファイル/15KB]