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介護保険関係の主な申請書類を御利用ください
介護保険に関する主な申請書類を掲載しています。必要なものをダウンロードして御利用ください。
本ページの目次
介護保険認定関係
- 要介護認定・要支援認定申請書 [PDFファイル／702KB]
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／23KB]
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／25KB]
- 居宅サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型居宅介護） [Wordファイル／24KB]
- 介護予防サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型居宅介護） [Wordファイル／24KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／192KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書（同意書） [PDFファイル／85KB]
- 介護保険被保険者証等の再交付申請書 [PDFファイル／75KB]
- 住所地特例適用・変更・終了届 [Excelファイル／40KB]
- 送付先を変更する際の確認書 [Excelファイル／48KB]
- 委任状 [PDFファイル／82KB]
介護保険償還払関係
福祉用具販売
- （償還用）介護保険福祉用具購入費支給申請書 [Excelファイル／45KB]
- （受領委任用）介護保険福祉用具購入費支給申請書 [Excelファイル／44KB]
- （受領委任用）介護保険福祉用具購入費代理受領届 [Wordファイル／20KB]
- （受領委任用）介護保険福祉用具購入費誓約書 [Wordファイル／16KB]
- （受領委任用）事業者登録申請書 [Wordファイル／15KB]
- （受領委任用）事業者変更届 [Wordファイル／15KB]
- （受領委任用）事業者廃止等届 [Wordファイル／15KB]
住宅改修
＜外部リンク＞
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