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介護保険関係の主な申請書類を御利用ください
介護保険に関する主な申請書類を掲載しています。必要なものをダウンロードして御利用ください。
本ページの目次
介護保険認定関係
- 要介護認定・要支援認定申請書 [PDFファイル／397KB]
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／92KB]
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDFファイル／99KB]
- （介護予防）小規模多機能型居宅介護 計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／104KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書（令和3年7月まで） [PDFファイル／139KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書（令和3年8月から） [PDFファイル／192KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書（同意書） [PDFファイル／85KB]
- 介護保険被保険者証等の再交付申請書 [PDFファイル／75KB]
- 住所地特例適用・変更・終了届 [Excelファイル／40KB]
- 送付先を変更する際の確認書 [Excelファイル／48KB]
- 委任状 [PDFファイル／82KB]
介護保険償還払関係
福祉用具販売
- （償還用）介護保険福祉用具購入費支給申請書 [Excelファイル／45KB]
- （受領委任用）介護保険福祉用具購入費支給申請書 [Excelファイル／44KB]
- （受領委任用）介護保険福祉用具購入費代理受領届 [Wordファイル／20KB]
- （受領委任用）介護保険福祉用具購入費誓約書 [Wordファイル／16KB]
- （受領委任用）事業者登録申請書 [Wordファイル／15KB]
- （受領委任用）事業者変更届 [Wordファイル／15KB]
- （受領委任用）事業者廃止等届 [Wordファイル／15KB]
住宅改修
- 介護保険住宅改修費支給申請書 [Excelファイル／42KB]
- 介護保険住宅改修費理由書 [Excelファイル／49KB]
- 介護保険住宅改修費承諾書 [Excelファイル／25KB]
- 介護保険住宅改修費見積書（参考） [Excelファイル／13KB]
- 介護保険住宅改修費写真貼付用紙 [Wordファイル／31KB]
介護保険指定事業者用
居宅（介護予防）サービス関係
- 指定申請書 [Excelファイル／348KB]
- 指定更新申請書 [Excelファイル／156KB]
- 体制届 [Excelファイル／145KB]
- 体制届添付書類 [PDFファイル／125KB]
- 体制届添付書類 [その他のファイル／749KB]
- 変更届出書 [Excelファイル／132KB]
- 廃止・休止・再開届出書 [Wordファイル／15KB]
地域密着型（介護予防）サービス、居宅介護支援、介護予防支援関係
- 指定申請書 [Excelファイル／389KB]
- 指定更新申請書 [Excelファイル／317KB]
- 地域密着型(介護予防)サービス 体制届 [Excelファイル／386KB]
- 居宅介護支援 体制届 [Excelファイル／79KB]
- 変更届出書 [Excelファイル／282KB]
- 廃止・休止・再開届出書 [Wordファイル／15KB]
総合事業（介護予防訪問介護相当サービス、介護予防通所介護相当サービス）関係
＜外部リンク＞
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